כאשר אדם מגיע למצב של תשישות נפש או מצב סיעודי, משפחתו פונה לשני גורמים כדי לקבל סיוע. הגורם הראשון הוא המוסד לביטוח לאומי והגורם השני הוא חברת הביטוח אשר בה רכש המבוטח פוליסה סיעודית.
תביעה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי
הסיוע של המוסד לביטוח לאומי כולל שעות עזרה של מטפלת בנושאים האלמנטריים היום יומיים כמו רחצה, רכישת מזון, בישול, עזרה באכילה, בניידות ובכל צורך אחר שעליו נקבע. נציגי המוסד לביטוח לאומי אשר מגיעים לביתו של האזרח בוחנים את היכולת שלו לבצע את הפעולות הבסיסיות אשר הן שינוי מצב מישיבה לשכיבה וההפך, אכילה, רחצה, לבוש, ניידות באופן עצמאי ושליטה בסוגרים. אם האדם אינו מסוגל לבצע שלש פעולות מתוכן, יאושר לו סיוע קבוע של כמה שעות בכל יום לאורכו של השבוע בהתאם לקביעה ולאישור שהוא יקבל.
תביעה לגמלת סיעוד מחברת הביטוח
במקביל לכך, נציג המשפחה קורא את הפוליסה הסיעודית, מבין כראוי את תוכנה, רואה מהי ההגדרה של הפוליסה למקרה ביטוח ומהן ההחרגות אם קיימות.
לאחר מכן נציג המשפחה פונה לחברת הביטוח ומדווח על הירידה בתפקודו של המבוטח וברמת הקוגניטיביות שלו. לאור מצבו הבריאותי, חברת הביטוח שולחת נציגים מטעמה כדי לבחון את מצבו האמיתי. גם הם מבצעים מבחן זהה לגבי המסוגלות התפקודית שלו בפרמטרים הללו, רמת הריכוז שלו וההבנה של התמצאות במרחב ובזמן ובנוסף לכך אם הוא שולט בסוגרים או לא.
בפני הנציג יוצגו הדברים כמות שהם כמו לדוגמה העובדה שהמבוטח הולך רק באמצעות הליכון, מקל הליכה או לחילופין יושב בכיסא גלגלים.
מכלול התשובות יוביל להחלטה של חברת הביטוח, אם המבוטח זכאי לקבלת גמלת סיעוד חודשית בהתאם לפוליסה אשר רכש או לא. אם התשובה היא חיובית והסכום תואם את מה שנקוב בפוליסה, יתחיל המבוטח לקבל גמלה חודשית לאחר תקופת המתנה של כמה חודשים כפי שמצוין בפוליסה הספציפית.
אם חברת הביטוח מסרבת לשלם גמלה עקב כל סיבה שהיא, הדרך הנכונה היא לפנות רק באמצעות עורך דין מיומן ומומחה לביטוח סיעודי.